A negativa chega sempre no pior momento: a cirurgia marcada, o medicamento caro, a vaga de UTI, o exame urgente. Planos de saúde e, por vezes, o próprio SUS recusam coberturas que a lei e os tribunais consideram devidas. Saiba identificar uma negativa abusiva e como a Justiça pode garantir o tratamento em questão de horas.
Quando a negativa do plano é abusiva
A relação com o plano de saúde é regida pela Lei 9.656/1998 e pelo Código de Defesa do Consumidor. São exemplos de recusas frequentemente consideradas abusivas pelos tribunais:
- Negar tratamento prescrito pelo médico alegando que existe alternativa mais barata;
- Recusar procedimento por estar fora do rol da ANS, quando há eficácia comprovada e recomendação médica (a Lei 14.454/2022 firmou o caráter exemplificativo do rol, atendidos certos critérios);
- Negar medicamento de alto custo, quimioterápicos orais ou de uso domiciliar ligados ao tratamento coberto;
- Limitar dias de internação ou negar UTI;
- Recusar home care indicado pelo médico;
- Negar atendimento de urgência e emergência alegando carência, quando a lei prevê cobertura obrigatória após 24 horas de contrato;
- Recusar cobertura por doença preexistente fora das hipóteses legais.
A escolha do tratamento cabe ao médico que assiste o paciente, não ao plano. Esse é um dos entendimentos mais repetidos pelo Judiciário.
E quando o SUS nega?
A saúde é direito de todos e dever do Estado (art. 196 da Constituição). Quando o SUS não fornece medicamento, cirurgia, exame ou vaga de UTI, é possível acionar judicialmente a União, o estado ou o município. Para medicamentos fora das listas oficiais, os tribunais exigem requisitos como comprovação de eficácia, incapacidade financeira e negativa prévia, o que reforça a importância de documentar tudo.
A liminar: tratamento garantido em horas
Casos de saúde tramitam com tutela de urgência. Presentes a prescrição médica e o risco da demora, o juiz pode determinar liminarmente, muitas vezes em 24 a 72 horas, que o plano ou o ente público forneça o tratamento, sob pena de multa diária. Em situações de risco à vida, decisões saem no mesmo dia, inclusive em plantão judiciário.
Documentos que você deve reunir agora
- Relatório médico detalhado: diagnóstico, CID, tratamento indicado, urgência e consequências da não realização;
- Prescrição do medicamento ou procedimento;
- Negativa por escrito do plano (peça sempre o protocolo e a justificativa formal; a ANS obriga a resposta por escrito quando solicitada);
- Contrato ou carteirinha do plano e comprovantes de pagamento;
- Exames que comprovem o quadro;
- Orçamentos, no caso de reembolso ou de medicamentos.
Dica prática: anote números de protocolo de todas as ligações. A recusa verbal também pode ser provada, mas o documento escrito acelera a liminar.
Reembolso e danos morais
Quem pagou do próprio bolso um tratamento negado indevidamente pode pleitear o reembolso. Além disso, negativas abusivas em momentos de fragilidade têm gerado condenações por danos morais, conforme as circunstâncias do caso.
Perguntas frequentes
O plano alega que o contrato é antigo e não cobre. Pode?
Contratos antigos não adaptados têm regras próprias, mas o CDC segue aplicável e muitas cláusulas limitativas são consideradas abusivas. Vale análise específica.
Quanto tempo demora uma liminar?
Depende do caso e da comarca, mas pedidos bem instruídos com urgência demonstrada costumam ser apreciados em horas ou poucos dias.
Preciso esperar a resposta formal do plano para entrar na Justiça?
A negativa formal fortalece muito o pedido, mas em urgências extremas a demora injustificada na autorização já pode caracterizar a recusa.
Seu direito à saúde não pode esperar
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